青岛市医疗保障局曝光7起违法违规违约使用医保基金典型案例2023/8/22 9:48:14
青岛市医疗保障局曝光 7起违法违规违约
使用医保基金典型案例
01莱西市延年综合门诊部违法违规违约案 2023年4月11日，医保部门专案稽核发现，莱西市延年综合门诊部存在留存参保人员医疗保障有效凭证，使用无医保资质人员为参保人诊治，伪造心电图，违反用药管理规定，超限定使用范围、无指征、超量、重复用药，超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务，药品账实、进销存不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金339409.79元，解除其医保服务协议的处理。对违反卫健部门规定的线索，已移交卫健部门进行处理，对涉嫌欺诈骗保的线索，已移交公安部门进行处理。
02青岛福彩四方众和医院违规违约案 2023年3月21日，医保部门专案稽核发现，青岛福彩四方众和医院存在参保人在住院期间上班、检查报告单雷同、检验阳性率低于规定标准等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金902932.95元，限期整改1个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。
03青岛莲菊医疗管理有限公司市南中医医院违规违约案 2023年1月29日，医保部门对投诉举报线索进行稽核发现，青岛莲菊医疗管理有限公司市南中医医院存在营业时间无医保护士在岗、药品账实不符、未及时书写病历、无医保备案医师签名、医嘱与实际使用情况不一致、药品入库单与随货同行单列示规格不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回医保基金25300.08元，暂停其新增门诊慢特病、门诊统筹医保相关业务9个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。
04青岛医护百家德厚医疗有限公司市北重庆南路诊所违规违约案 2023年5月26日，医保部门专案稽核发现，青岛医护百家德厚医疗有限公司市北重庆南路诊所存在库存药品、医用材料等医保服务物品账实不符；不执行医保结算管理规定；违反用药管理规定，将超限定使用范围及适应症用药、超剂量用药或超出说明书适用病种范围、用量等违规费用纳入医保结算范围；未按规定及时书写医疗文书；提供的处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不符；不执行外诊、外购规定；违规减免自负费用等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金97890.21元，暂停其新增门诊统筹和门诊慢特病等医保业务6个月。
05李沧区虎山街道秀峰路社区卫生服务站违规违约案 2023年2月22日，医保部门日常稽核发现，李沧区虎山街道秀峰路社区卫生服务站存在未及时书写病历；由非本医疗机构备案医保医师书写、无机构备案医师签名；病历（处方）与实际使用情况不一致；无指征超疗程用药；入库药品与随货同行单列示规格不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金23380.57元，暂停其新增门诊统筹、门诊大病和居家照护等相关医疗保险业务9个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。
06青岛国风黄岛辛安诊所违规违约案 2023年2月28日，医保部门日常稽核发现，青岛国风黄岛辛安诊所存在未按规定及时书写医疗文书、将超限定使用范围及适应症用药纳入医保结算范围、药品账实不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金41004.19元，暂停其新增门诊统筹医保业务12个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。
07青岛家好健康管理有限公司文泰诊所违规违约案 2023年3月30日，医保部门专项稽核发现，青岛家好健康管理有限公司文泰诊所存在《药品、医用耗材发放记录单》与病历不符、无本医疗机构医护人员签字、无患者或家属签字等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议补充协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金43959.71元，暂停其新增相关护理保险业务9个月，纳入医疗机构年度考核的处理。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益。欢迎广大人民群众积极参与医保基金社会监督，及时向医保部门举报违法违规违约使用医保基金行为。如发现相关问题线索，可及时拨打相关医保部门举报奖励电话，符合规定条件的将给予奖励。
附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话
使用医保基金典型案例
01莱西市延年综合门诊部违法违规违约案 2023年4月11日，医保部门专案稽核发现，莱西市延年综合门诊部存在留存参保人员医疗保障有效凭证，使用无医保资质人员为参保人诊治，伪造心电图，违反用药管理规定，超限定使用范围、无指征、超量、重复用药，超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务，药品账实、进销存不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金339409.79元，解除其医保服务协议的处理。对违反卫健部门规定的线索，已移交卫健部门进行处理，对涉嫌欺诈骗保的线索，已移交公安部门进行处理。
02青岛福彩四方众和医院违规违约案 2023年3月21日，医保部门专案稽核发现，青岛福彩四方众和医院存在参保人在住院期间上班、检查报告单雷同、检验阳性率低于规定标准等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金902932.95元，限期整改1个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。
03青岛莲菊医疗管理有限公司市南中医医院违规违约案 2023年1月29日，医保部门对投诉举报线索进行稽核发现，青岛莲菊医疗管理有限公司市南中医医院存在营业时间无医保护士在岗、药品账实不符、未及时书写病历、无医保备案医师签名、医嘱与实际使用情况不一致、药品入库单与随货同行单列示规格不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回医保基金25300.08元，暂停其新增门诊慢特病、门诊统筹医保相关业务9个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。
04青岛医护百家德厚医疗有限公司市北重庆南路诊所违规违约案 2023年5月26日，医保部门专案稽核发现，青岛医护百家德厚医疗有限公司市北重庆南路诊所存在库存药品、医用材料等医保服务物品账实不符；不执行医保结算管理规定；违反用药管理规定，将超限定使用范围及适应症用药、超剂量用药或超出说明书适用病种范围、用量等违规费用纳入医保结算范围；未按规定及时书写医疗文书；提供的处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不符；不执行外诊、外购规定；违规减免自负费用等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金97890.21元，暂停其新增门诊统筹和门诊慢特病等医保业务6个月。
05李沧区虎山街道秀峰路社区卫生服务站违规违约案 2023年2月22日，医保部门日常稽核发现，李沧区虎山街道秀峰路社区卫生服务站存在未及时书写病历；由非本医疗机构备案医保医师书写、无机构备案医师签名；病历（处方）与实际使用情况不一致；无指征超疗程用药；入库药品与随货同行单列示规格不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金23380.57元，暂停其新增门诊统筹、门诊大病和居家照护等相关医疗保险业务9个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。
06青岛国风黄岛辛安诊所违规违约案 2023年2月28日，医保部门日常稽核发现，青岛国风黄岛辛安诊所存在未按规定及时书写医疗文书、将超限定使用范围及适应症用药纳入医保结算范围、药品账实不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金41004.19元，暂停其新增门诊统筹医保业务12个月，对相关医保医师给予考核扣分的处理。
07青岛家好健康管理有限公司文泰诊所违规违约案 2023年3月30日，医保部门专项稽核发现，青岛家好健康管理有限公司文泰诊所存在《药品、医用耗材发放记录单》与病历不符、无本医疗机构医护人员签字、无患者或家属签字等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议补充协议》约定，医保部门作出追回违规医保基金43959.71元，暂停其新增相关护理保险业务9个月，纳入医疗机构年度考核的处理。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益。欢迎广大人民群众积极参与医保基金社会监督，及时向医保部门举报违法违规违约使用医保基金行为。如发现相关问题线索，可及时拨打相关医保部门举报奖励电话，符合规定条件的将给予奖励。
附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话
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